تعریف تعهدات خدمات درمان :
حق بيمه: مبلغی که صاحب سیاست یا حامی آنها (به عنوان مثال یک کارفرما) برای خرید پوشش درمانی به برنامه درمانی پرداخت می کند.
کسری : مبلغی که بيمه شده باید قبل از پرداخت بيمه نامه سلامت سهم خود را از جیب خود بپردازد. به عنوان مثال ، صاحبان سیاست ممکن است قبل از تحت پوشش خدمات درمانی خود ، مبلغی معادل 500 دلار را در سال بپردازند. ممکن است قبل از اینکه شخص بيمه شده به کسر آن برسد و شرکت بيمه شروع به پرداخت هزینه مراقبت کند ، چندین مراجعه پزشک یا تجویز مجدد از پزشک انجام شود. علاوه بر این ، بیشتر سیاست ها مبلغی را که برای ویزیت پزشک یا تجویز پزشک در برابر کسر شما استفاده نمی کنند ، می پردازند.
پرداخت حق الزحمه: مبلغی که بيمه شده قبل از پرداخت بيمه نامه بهداشت برای ویزیت یا خدمات خاص باید از جیب خود بپردازد. به عنوان مثال ، ممکن است یک بيمه شده برای ویزیت پزشک 45 دلار کمک هزینه پرداخت کند یا نسخه ای را دریافت کند. هر بار به دست آوردن خدمات خاص ، باید هزینه پرداخت هزینه پرداخت شود.
جبران خسارت: به جای ، یا علاوه بر پرداخت مبلغ ثابت در پیش پرداخت (سهم پرداخت) ، بيمه تأمین هزینه درصدی از کل هزینه ای است که شخص بيمه شده نیز ممکن است پرداخت کند. به عنوان مثال ، ممکن است عضو مجبور شود 20٪ هزینه یک عمل جراحی را بیش از و بالاتر پرداخت کند ، در حالی که شرکت بيمه 80٪ دیگر را پرداخت می کند. اگر محدودیت بالایی در تأمین سکه وجود داشته باشد ، دارنده سیاست می تواند بسته به هزینه های واقعی خدمات به دست آمده ، بسته به هزینه های بسیار ناچیز یا مقدار زیادی به پایان برسد.
استثنائات: همه خدمات تحت پوشش قرار نمی گیرند. موارد قبض مانند استفاده و پرتاب ، مالیات و غیره از ادعای قابل قبول مستثنی نیست. به طور کلی انتظار می رود بيمه شدگان کل هزینه خدمات غیر تحت پوشش را از جیب خود بپردازند.
محدوده پوشش: برخی از خدمات درمانی فقط مبلغی معادل دلار را برای مراقبت های بهداشتی پرداخت می کنند. از بيمه شده انتظار می رود هزینه های بیش از حداکثر پرداخت برنامه درمانی را برای یک سرویس خاص بپردازد. علاوه بر این ، برخی از طرح های شرکت بيمه دارای حداکثر پوشش سالانه یا طول عمر هستند. در این موارد ، برنامه درمانی با رسیدن به سود حداکثر ، متوقف می شود و صاحب سیاست باید کلیه هزینه های باقی مانده را پرداخت کند.
حداکثر هزینه خارج از جیب: مشابه محدوده پوشش ، به استثنای این موارد ، در این حالت ، تعهد پرداخت شخص بيمه شده با رسیدن حداکثر از جیب خارج شده و بيمه درمانی تمام هزینه های تحت پوشش دیگر را پرداخت می کند. حداکثر استفاده از جیب خارج از جیب می تواند به یک دسته مزایای خاص (مانند داروهای نسخه ای) محدود شود یا می تواند برای کلیه پوشش های ارائه شده در طی یک سال سود ویژه اعمال شود.
سرمایه گذاری: مبلغی که توسط یک بيمه گذار به یک ارائه دهنده خدمات درمانی پرداخت می شود ، که ارائه دهنده آن با همه اعضای بيمه گذار موافقت خواهد کرد.
ارائه دهنده درون شبکه: (مدت ایالات متحده) ارائه دهنده خدمات درمانی در لیست ارائه دهندگان انتخاب شده توسط بيمه گر. بيمه گذار برای تهیه یک ارائه دهنده درون شبکه ، یک بيمه سکه یا هزینه پرداختی با تخفیف یا مزایای اضافی را به یک عضو برنامه ارائه می دهد. به طور کلی ، ارائه دهندگان در شبکه ارائه دهنده هایی هستند که با بيمه گر قرارداد دارند تا نرخ های بیشتری را که از "عادی و متعارف" گرفته می شود بپردازند که بيمه گذار به ارائه دهندگان خارج از شبکه می پردازد.
مجوز قبلی: مجوز یا مجوزی که بيمه گذار قبل از وقوع خدمات پزشکی ارائه می دهد. بدست آوردن مجوز به این معنی است که بيمه گذار موظف است هزینه خدمات را بپردازد ، با فرض اینکه مطابق آنچه مجاز بوده است مطابقت دارد. بسیاری از خدمات معمول کوچکتر ، نیاز به مجوز ندارند.
توضیح مزایا: سندی که ممکن است توسط بيمه گذار برای بیمار ارسال شود و توضیح دهد که چه چیزی برای خدمات پزشکی در نظر گرفته شده است و چگونگی تعیین میزان پرداخت و میزان مسئولیت بیمار تعیین شده است
The individual insured person's obligations may take several forms:[citation needed]
Premium: The amount the policy-holder or their sponsor (e.g. an employer) pays to the health plan to purchase health coverage.
Deductible: The amount that the insured must pay out-of-pocket before the health insurer pays its share. For example, policy-holders might have to pay a $500 deductible per year, before any of their health care is covered by the health insurer. It may take several doctor's visits or prescription refills before the insured person reaches the deductible and the insurance company starts to pay for care. Furthermore, most policies do not apply co-pays for doctor's visits or prescriptions against your deductible.
Co-payment: The amount that the insured person must pay out of pocket before the health insurer pays for a particular visit or service. For example, an insured person might pay a $45 co-payment for a doctor's visit, or to obtain a prescription. A co-payment must be paid each time a particular service is obtained.
Coinsurance: Instead of, or in addition to, paying a fixed amount up front (a co-payment), the co-insurance is a percentage of the total cost that insured person may also pay. For example, the member might have to pay 20% of the cost of a surgery over and above a co-payment, while the insurance company pays the other 80%. If there is an upper limit on coinsurance, the policy-holder could end up owing very little, or a great deal, depending on the actual costs of the services they obtain.
Exclusions: Not all services are covered. Billed items like use-and-throw, taxes, etc. are excluded from admissible claim. The insured are generally expected to pay the full cost of non-covered services out of their own pockets.
Coverage limits: Some health insurance policies only pay for health care up to a certain dollar amount. The insured person may be expected to pay any charges in excess of the health plan's maximum payment for a specific service. In addition, some insurance company schemes have annual or lifetime coverage maxima. In these cases, the health plan will stop payment when they reach the benefit maximum, and the policy-holder must pay all remaining costs.
Iran assistance
Out-of-pocket maximum: Similar to coverage limits, except that in this case, the insured person's payment obligation ends when they reach the out-of-pocket maximum, and health insurance pays all further covered costs. Out-of-pocket maximum can be limited to a specific benefit category (such as prescription drugs) or can apply to all coverage provided during a specific benefit year.
Capitation: An amount paid by an insurer to a health care provider, for which the provider agrees to treat all members of the insurer.
In-Network Provider: (U.S. term) A health care provider on a list of providers preselected by the insurer. The insurer will offer discounted coinsurance or co-payments, or additional benefits, to a plan member to see an in-network provider. Generally, providers in network are providers who have a contract with the insurer to accept rates further discounted from the "usual and customary" charges the insurer pays to out-of-network providers.
Prior Authorization: A certification or authorization that an insurer provides prior to medical service occurring. Obtaining an authorization means that the insurer is obligated to pay for the service, assuming it matches what was authorized. Many smaller, routine services do not require authorization.
Explanation of Benefits: A document that may be sent by an insurer to a patient explaining what was covered for a medical service, and how payment amount and patient responsibility amount were determined.
منبع : شرکت کمک رسان ایران